Repères - N°34 / Juillet 2017 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 4

tempS foRtS
Stockage de déchets

santé

C'est un bel exemple d'implication
de la société civile. Pour la première
fois, celle-ci a pu être informée de
l'examen du dossier d'option de sûreté
en cours d'instruction par l'IRSN. Et
ce avant même que l'Andra1 ne dépose
la demande d'autorisation de création
du futur site d'enfouissement de déchets
Cigeo. "En octobre 2016, nous avons
présenté notre démarche à des représentants
de la société civile. Certains sont issus de
la commission locale d'information de
Bure [Meuse], qui défend les intérêts des
riverains, explique Delphine Pellegrini,
experte à l'IRSN des installations de
stockage de déchets radioactifs. Les
échanges nous ont montré le bénéfice
potentiel pour tous d'une telle démarche."
L'IRSN compte s'appuyer sur cette
expérience pour impliquer la société de
façon plus systématique.
1. Agence nationale pour la gestion des
déchets radioactifs.
Pour en savoir plus :

La société impliquée
dans l'instruction
du dossier de sûreté

Un manipulateur
radio réalise une
scintigraphie osseuse
sur une patiente.

Événements significatifs de radioprotection

Analyser les erreurs, pour mieux
les éviter

www.irsn.fr/engagement

RADioActivité DAns L'AiR

0,31

µBq/m3

c'est le niveau en iode 131
relevé en janvier 2017
par une station opera-air
du massif central.
Des traces de ce
radionucléide d'origine
artificielle ont été
détectées en janvier en
europe : Finlande, pologne,
allemagne, France, espagne.

5,9 µBq/m

c'est la plus haute teneur en
iode 131 détectée en janvier
dernier. elle a été mesurée près
de varsovie en pologne. plus de
détails : voir dossier page 10

page 4 - repères N° 34 - juillet 2017

algré les bonnes pratiques des
équipes médicales, des erreurs
peuvent se produire et avoir
des conséquences potentiellement négatives sur les patients. L'IRSN a étudié
un ensemble d'événements significatifs de radioprotection (ESR) déclarés
par un service de médecine nucléaire.
Fin 2014, l'Institut a analysé des erreurs
d'injections de produits radiopharmaceutiques constatées dans un établissement, et régulièrement retrouvées dans
différents services de médecine nucléaire.
Ce travail a donné lieu à des recommandations nationales pour l'ensemble des
unités de médecine nucléaire formalisées par l'ASN en 2016 et applicables
dans de multiples domaines. Cette mission est réalisée par Sylvie Thellier, experte des facteurs humains à l'Institut,
avec Mireille Bulot, spécialiste des questions d'organisation et de gestion des
risques dans le milieu médical. "Il nous
fallait chercher à expliquer les dimensions
contextuelles et organisationnelles de ces
erreurs et étudier la capacité de l'établis-

sement à utiliser le retour d'expérience
dans la gestion des risques", explique Sylvie Thellier. Mireille Bulot détaille : "Par
exemple, en constatant une erreur dans la
préparation d'un flacon de médicament
radio-pharmaceutique, l'établissement a
demandé au préparateur en pharmacie
de rester plus concentré sur sa procédure.
Ce type de mesure a des résultats limités.
Finalement, l'organisation de la préparation a été modifiée pour fiabiliser cette
étape en y ajoutant un double contrôle."
Mais surtout l'analyse fait émerger les
causes profondes de ces événements :
l'organisation des locaux, la programmation des examens, la transmission
d'informations entre les professionnels...
Cette étude est aujourd'hui valorisée dans
des congrès professionnels médicaux et
auprès d'ingénieurs du risque industriel
ou nucléaire. Elle est également intégrée
dans la formation des inspecteurs de
l'Autorité de sûreté nucléaire.
Pour en savoir plus,
les recommandations de l'ASN :
https://professionels.asn.fr

http://www.irsn.fr/engagement https://professionnels.asn.fr/Activites-medicales/Medecine-nucleaire/Actualites-dans-le-domaine-medical/Medecine-nucleaire-lettre-circulaire-de-l-ASN

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